| Primer Nombre (*) |
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| Segundo Nombre |
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| Primer Apellido (*) |
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| Segundo Apellido |
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| Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) (*) |
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| Sexo |
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| Cédula de Identidad (*) |
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| Dirección de Habitación (*) |
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| Teléfono Habitación |
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| Teléfono Personal |
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Datos Laborales
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| Nombre de la Institucion |
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| Cargo Desempeñado |
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| Tipo de Institución |
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| Dirección Completa |
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| Teléfono de Oficina |
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Datos Académicos
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| Grado de Instrucción (*) |
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| Carrera (*) |
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| Institución (*) |
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Datos de Servicio
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| Curso a participar |
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| Email de usuario (*) |
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| Banco |
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| Tipo de Transacción |
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| Nro. Transacción (*)
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| Fecha de Depósito / Transferencia (dd/mm/aaaa) (*) |
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| Monto de Depósito Bs. (*) |
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| Entrega de Certificado |
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| Envio de Certificado |
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| Observación |
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Datos de Facturación
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En caso de que los datos fiscales no sean los mismos que los de la persona inscrita, por favor rellenar los siguientes campos: |
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| Nombre o Razón Social |
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| R. I. F |
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| Teléfono |
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| Dirección
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| (*) Campos requeridos |
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NOTA: Enviar vía FAX o E-mail el voucher o constancia de transferencia. N° de fax: (0274) - 252.49.82. e-mail: admin@aulaglobal.net.ve
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